Presentaties kennisdag risicoanalyse in de ggz
Op 20 juni 2011 vond de kennisdag over risicoanalyse in de ggz plaats. Onderstaand de presentaties van het plenaire programma. Djieuwke Verseput van GGZ Nederland gaf een toelichting op de ontwikkeling van meerjarenafspraken van GGZ Nederland met de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Stichting HKZ over de toetsing van de aanvullende veiligheidsnormen in het binnenkort te publiceren addendum. Wat zijn de contouren van de meerjarenafspraken voor 2012-2014. Bart Bruins van Rivierduinen presenteerde de wijze waarop Rivierduinen invulling geeft aan de balans tussen beheersen en toevertrouwen bij het sturen op (patiënt)veiligheid. In zijn presentatie komt naar voren waar Rivierduinen, op basis van een risicoanalyse kiest uit de sturingsmodaliteiten processturing of resultaatsturing. Marieke Kessels-Habraken van Infoland heeft een promotieonderzoek verricht naar de vraag hoe zorginstellingen proactief veiligheidsmanagement in de praktijk kunnen brengen. Daarbij ging Marieke in de het gebruik van analysemethoden. Jacques de Bekker van Triaspect presenteerde de eerste uitwerking van de matrix met basisoorzaken van incidenten in de ggz (organisatorisch, technisch, menselijk, cliëntgebonden, overig) met de daarbij behorende suboorzaken. Dit overzicht van hoofdoorzaken en suboorzaken is bruikbaar voor de retrospectieve risicoanalyse, maar als overzicht van risicofactoren ook bruikbaar bij prospectieve risicoanalyse. Jeannette Knol van Tergooiziekenhuizen verhaalde over de ervaringen die in de Tergooiziekenhuizen zijn opgedaan met de uitvoering van prospectieve risicoanalyses, de valkuilen en de tips. In de middag vonden vier workshops plaats met verschillende methoden en verschillende onderwerpen. De workshop van Marieke Kessels-Habraken van Infoland stond in het teken van de uitvoering van een prospectieve risicoanalyse met de methodiek SAFER. De powerpointpresentatie geeft een beeld van het verloop van deze workshop. Tijdens de workshop van Diana Dingemans en Nathalie van Vemde van Qconsult werden de risico’s van het proces spoedeisende zorgverlening met de HFMEA light verkend. De workshop van Jacques de Bekker stond in het teken van agressie, speerpunt van het veiligheidsprogramma maar geen ‘gemakkelijk definieerbaar proces’. Met storytelling en het schema van basisoorzaken en suboorzaken zijn de kernoorzaken en risicofactoren verkend. Jeanette Knol en Eric Masseus van Tergooiziekenhuizen behandelden het thema brandmelding na kantoortijd. Naast de powerpointpresentatie zijn de volgende documenten ter beschikking gesteld: procesbeschrijving, PRI chemotherapie, ingevulde PRI-tabel chemotherapie uitwerking workshop brandmelding na kantoortijd in de PRI-tabel. Veilige zorg, ieders zorg bedankt alle sprekers en organisaties voor de medewerking aan deze dag en het ter beschikking stellen van alle voorbeelden. Workshops
Downloaden
Risicomanagement, toegespitst op patientveiligheid
Op 26 november 2010 vond bij GGZ Nederland de conferentie 'Risicomanagement, toegespitst op patiëntveiligheid' plaats. De bevindingen van deze middag zijn gebundeld in de uitgave 'Beschouwingen op risicomanagement in relatie tot veiligheidsmanagement’. De stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg wenst dat deze beschouwingen u ondersteunen bij het ontwikkelen van integraal risico-/veiligheidsmanagement in de ggz-sector. Reacties op deze beschouwingen zijn van harte welkom. Wij wensen u veel inspiratie toe bij een succesvolle realisatie van uw veiligheidsmanagementsysteem gebaseerd op de algemene principes van risicomanagement. Hieronder treft u de presentaties van deze middag én de presentatie van CKMZ tijdens het Qnet (netwerk kwaliteitsfunctionarissen in de ggz) van 2 december over de rode draden en goede praktijkvoorbeelden uit de veiligheidsvisitatiebezoeken.
Downloaden
Presentaties Veiligheidscultuur en patientenparticipatie
Op 14 november 2011 vond de Conferentie Veiligheidscultuur en Patientenparticipatie plaats. Onderstaand de presentaties van het programma.
De dagvoorzitter Ron Laport, Raad van Bestuurslid Rivierduinen en lid van de stuurgroep Veilige zorg, ieders zorg opende de bijeenkomst. Rivierduinen onderhoudt contacten met de ggz-instelling Mersey Care uit Liverpool.
Zijn collaga Kim Crowe, executive director bij de Mersey Care NHZ Trust presenteerde de wijze waarop service users bij Mersey Care betrokken zijn bij beleidsontwikkeling, aannamebeleid, planning en controlgesprekken als directiebeoordelingen en veiligheidsaudits. De meer vanzelfsprekende rol van service users was voor velen een eye opener.
In aansluiting op dit Engelse voorbeeld presenteerde Marjan ter Avest, directeur van het Landelijk Plaform GGz, vanuit patienten- en familieperspectief de visie over patienten-/clienten-/familieparticipatie. Het LPGGz heeft hiervoor de Handreiking Patientenparticipatie ontwikkeld en publiceert op korte termijn het normenkader Dwang en Drang. Ook in Nederland kunnen straks ervaringsdeskundigen opgeleid worden tot auditor en meedraaien in interne veiligheidsaudits. (Hierover spoedig meer op deze website). Ron Bours van de Safecare Group deelde zijn ervaringen met veiligheidscultuur in de chemische industrie en de ziekenhuiswereld. Veiligheidscultuur is een onderwerp dat nadrukkelijk in de meerjarenafspraken 2012-2014 is opgenomen. In twee deelsessies konden de deelnemers meer praktisch aan de slag met alle opgedane kennis over veiligheidscultuur en gedrag. Bert Molewijk presenteerde de mogelijkheden van Moreel Beraad als ' methodische bespreking van morele vragen onder leiding van een gespreksleider' als praktische mogelijkheid om met elkaar in gesprek te raken over veiligheid en veiligheidscultuur. Met behulp van de stappen van de dilemma methode kon iedereen vervolgens ervaren wat moreel beraad is. Dirk de Korne van het Oogziekenhuis presenteerde de ervaringen van Oogziekenhuis met de trainingen Team Resource Management, een teamtraining op basis van de Crew Resource Management trainingen uit de luchtvaart, vooral ingezet in situaties waar sprake is van intensieve samenwerking zoals op een operatiekamer of een spoedeisende hulpafdeling waarbij goede samenwerking en het elkaar aanspreken van belang zijn om de beste, veilige resultaten te behalen. Downloaden
Presentaties over de Balans tussen beheersen en vertrouwen
Op 20 mei 2011 organiseerde Veilige zorg, ieders zorg een conferentie over het (be)sturen op patiëntveiligheid en de zoektocht daarbij naar de balans tussen beheersen en vertrouwen. Ian Leistikow vertelde dat de vier kenmerken van veiligheid in de zorg - ambiguïteit, zichtbaarheid, variëteit en autonomie – patiëntveiligheid ingewikkeld maken. Zijn advies is deze kenmerken te onderkennen en een procesmatige aansturing te overwegen. Het UMCU was nooit zover gekomen als ze niet voor een procesmatige aanpak hadden gekozen. Met het bijeenbrengen van medewerkers/professionals en het uitvoeren van risicoanalyses ontstaan momenten om met elkaar stil te staan, na te denken en de situatie te beoordelen in een platte hiërarchie. De spelregels die hierbij gehanteerd worden zijn erg belangrijk voor het verloop. Door mensen bijeen te brengen kan het proces z’n werk doen. Het is van groot belang dat de procesondersteuning (o.a. voorbereiding, verslaglegging) goed wordt gefaciliteerd. Leistikow houdt de ggz voor dat er al veel voorbeelden zijn buiten de ggz en roept de sector op ook buiten de deur te kijken. Karin Lemmens presenteerde de resultaten van onderzoek naar sturingsmodaliteiten bij niet-eenvoudige risico’s. Sturen op veiligheid verschilt per type risico, het hanteren van normen past alleen bij eenvoudige risico’s. Bij complexe, onzekere, ambigue risico’s brengt het formuleren van normen weer nieuwe risico’s met zich mee. Maar hoe dan wel? In de presentatie van Lemmens vindt u informatieve overzichten van type risico’s, te onderscheiden stadia in het sturen op veiligheid en type leiderschap / sturingsprincipes. In 2012 volgt een publicatie met handvatten om de verschillende stappen uit te kunnen zetten. Gerton Heyne verhaalt over de wijze waarop de Reinier van Arkelgroep bezig is met patiëntveiligheid. Heyne zoomt in op de risico’s van de ‘veiligheidsbureaucratie’ gebaseerd op wantrouwen, controleerbaarheid en maakbaarheid. Vervolgens presenteert Heyne over de zoektocht van de RvAgroep naar de wijze van sturen, gebaseerd op vertrouwen en ontregeling: waar zitten onze kruispunten en waar kunnen we ze tot rotondes maken? Samen met KPMG zijn diverse bijeenkomsten georganiseerd en zijn de negen trust rules voor de RvAgroep uitgewerkt. (link naar rapport trust rules KPMG: ). Bij sturen op veiligheid is ‘geïnformeerd vertrouwen’ een kernbegrip. Bas Schreuder gaf weer hoe GGZ Centraal met het programma Lopend vuur: Ver-ander-jij?! bezig is met diverse cultuurinterventies gericht op een veilige cultuur. GGz Centraal is een van de pilotinstellingen van het patientveiligheidsprogramma ggz 2008-2011. GGz Centraal heeft diverse conferenties georganiseerd rondom het veiligheidsmanagementsysteem. Innovaties door cliënten en professionals, contact, het zoeken van de dialoog en uitgaan van eigen kracht zorgen ervoor dat veiligheidsthema’s als een lopend vuur door de organisatie gaan. Met de keuze van ‘warme doelen’, gaan de veiligheidsinterventies leven in de organisatie. Schreuder geeft aan dat cultuur op zo ongeveer alles betrekking heeft, om cultuurinterventies tot een succes te laten leiden is het van groot belang om te operationaliseren wat de organisatie wil bereiken. Na de organisatiebrede conferentie Lopend vuur, kiest GGZ Centraal er nu voor om de interventies dichter bij de afdelingen te brengen. Daarbij blijft de betrokkenheid van cliënten een belangrijk aandachtspunt. Tot slot presenteerde Aad Bakker de resultaten van 25 jaargesprekken met geïntegreerde ggz-instellingen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg zal de geaggregeerde resultaten nog in een artikel publiceren, maar vooruitlopend hierop concludeert Bakker dat de IGZ een redelijk positief beeld heeft verkregen van de ggz. De sector is in beweging en er worden al veel activiteiten ontwikkeld. Bakker blikte vooruit op het toezicht op patiëntveiligheid in jaargesprekken en het thematisch toezicht in de komende jaren en te maken afspraken tussen Inspectie, GGZ Nederland en Stichting HKZ. Downloaden