Patientveiligheidsprogramma ggz 2008 - 2010
Retrospectieve risicoanalyse

De kern van het veilig incidenten melden (VIM) is de retrospectieve incidentanalyse.

Incidenten, bijna-incidenten en onveilige situaties worden achteraf geanalyseerd om deze in de toekomst te voorkomen. Er zijn verschillende instrumenten:

  • PRISMA is een systeemgerichte methode die de basisoorzaken van organisatorische, technische en menselijke aard in onderlinge samenhang identificeert en classificeert. Levert verbetervoorstellen op basis van individuele incidenten en groepen incidenten.
  • SIRE geeft inzicht in de basisoorzaken, barrières en controlemaatregelen. Een SIRE analyse levert vaak voldoende verbeterpunten op die op verschillende niveaus in de afdeling opgepakt dienen te worden.
  • DAM levert inzicht op in zowel de directe oorzaken als de indirecte oorzaken. Daarnaast worden raakvlakken tussen eventueel betrokken personen, disciplines en/of zorgteams inzichtelijk.
  • Bow-tie

 

Op Leren van incidenten in de zorg vindt u beslisbomen om tot een goede keuze te komen voor een analysemethode. 

PRISMA

Publicatie Werken met PRISMA: de praktijk aan het woord. Ervaringen met PRISMA in de ouderenzorg. Inclusief een handzaam invulformat.